- 「국민건강보험법 시행령」 등 건강보험 하위법령 개정, 정산 보험료 분할납부 문턱도 낮춰 - - 외래진료 연 300회 초과 시 본인부담률 90% 적용(’27.1.1.)하되, 아동·임산부·중증·희귀질환자 등은 현행대로 적용 제외 - - 진료현장에서 환자의 의료이용내역 실시간 확인 기반 마련(’26.12.24.) - 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료 300회 초과 시 본인부담률 90%를 적용하되 아동·임산부·중증·희귀질환자 등은 현행대로 제외하고, 2026년 12월 24일부터 진료현장에서 환자의 의료이용내역을 확인할 수 있는 기반을 마련한다. 보건복지부(장관 정은경)는 위와 같은 내용의 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안이 9월 8일(화) 국무회의에서 의결되었다고 밝혔다. 개정 시행령은 관보 게재를 거쳐 공포될 예정이며, 「국민건강보험법 시행규칙」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 일부개정령도 같은 날 함께 공포된다. 이번 하위법령 개정은 꼭 필요한 진료는 충분히 보장하면서, 과도한 외래이용으로 인한 반복·중복 진료와 환자 안전 위험을 줄이고 한정된 의료자원을 보다 합리적으로 이용할 수 있도록 하는 데 중점을 두었다. 아울러 보험료 연말정산 등에 따른 가입자의 일시 납부 부담과 사업장의 신고 부담을 완화하고, 의료기술 변화에 맞춰 건강보험 급여·비급여 관리체계도 명확히 정비한다. 우리나라 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 17.9회로 경제협력개발기구(OECD) 평균(6.6회)의 약 2.7배 수준이다. 특히 여러 의료기관을 이용하는 경우 개별 기관에서 다른 기관의 진료내역을 확인하기 어려워 동일·유사 치료의 반복 등 환자 안전 우려도 제기되어 왔다. 2027년 1월 1일부터 연간 외래진료가 300회를 초과하면 301회째 외래진료부터 본인부담률 90%를 적용하도록 기준을 조정한다. 연간 300회는 주당 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다. 다만 질병 치료상 잦은 외래진료가 불가피한 환자에 대한 보호장치는 현행대로 유지한다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인과 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환의 치료를 받는 환자 등은 제외되며, 이러한 제외기준에 해당하지 않는 경우에도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 예외를 인정할 수 있다. 아울러 중증·희귀난치질환 등 의학적으로 필요한 진료에 대한 보장성 강화도 지속적으로 추진한다. 2026년 6월 30일 지급 기준으로 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 중 연간 300회를 초과해 이용한 사람은 7,765명이었다. 이들은 연평균 약 344.7회 외래진료를 이용한 것으로 나타났다. 또한 연간 1,775회를 이용하는 등 매우 잦은 외래이용사례도 확인됐다. 지나치게 잦은 외래이용은 한정된 의료자원이 꼭 필요한 진료에 쓰이는 것을 어렵게 할 수 있고, 동일·유사 검사나 치료의 반복 등으로 환자 안전에도 부담이 될 수 있다. 정부는 의학적으로 필요한 진료에 대한 보호장치는 충분히 유지하면서, 고빈도 외래이용 실태와 환자 안전 등을 종합적으로 고려해 적용기준을 합리적으로 조정했다. 요양기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있도록 ‘요양급여내역 확인시스템’의 구축·운영 기반을 마련한다. 시스템 구축·운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁하고, 확인 대상 항목과 방식 등은 심사평가원에 설치되는 적정의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 정한다. 현재는 환자가 여러 의료기관을 이용해도 한 기관에서 다른 기관의 진료내역을 확인하기 어려워 동일·유사 검사와 치료가 반복될 수 있다. 이번 제도는 진료·처방 시점에 필요한 의료이용내역을 확인하도록 하여 반복·과다 진료에 따른 환자 안전 위험을 낮추기 위한 것이다. 시스템은 단계적으로 적용한다. 법 시행일인 2026년 12월 24일부터 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)에 우선 적용하고, 이후 단계적으로 다른 항목에 확대할 예정이다. 신규 시스템은 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 처방 시점에 간편하게 확인할 수 있도록 구축하여 의료기관의 행정부담을 최소화한다. --- 출처: 보건복지부 보도자료 (공공누리 출처표시 조건에 따라 이용) 원문: https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503000000&bid=0027&act=view&list_no=1491822