#기록

체위변경 자꾸 까먹거나 했는지 안 했는지 헷갈릴 때 있는데 우리 병동은 침상 옆에 체위변경 시계표 붙여놓고 시행할 때마다 방향(좌/앙와위/우) 표시함. 인계할 때도 마지막 체위 딱 보이고 다음 방향 알 수 있음. 전

우리 EMR 사용자 단축어 설정 있는거 다들 아나? 나는 자주 쓰는 경과기록이랑 드레싱 문구 다 등록해놨어. ㄷㄹㅅ 치면 드레싱 상태 문장 통째로 나옴. 처음 세팅할때 30분 걸리는데 그 뒤로 기록 시간 반토막 났어

나이트 새벽 3-4시가 제일 졸린데 이때 앉아서 기록하면 진짜 잠와. 나는 이 시간대엔 몸 쓰는 일 하고 기록은 좀 이른 시간이나 자정 넘기 전에 몰아놔. 졸린 시간에 기록하면 오타나고 실수도 많아져. 컨디션 맞춰서

서울 상급종합 신규임. 선배가 신신당부한게 '기록이 너를 지킨다'였음. 환자가 나중에 딴소리하거나 문제 생겼을때 결국 남는건 차팅밖에 없음. 노티한 시간, 누구한테 했는지, 뭐라고 답 받았는지 다 적어놓기. 구두

요양 오면 술기 대신 서류와의 전쟁이라더니 진짜였다. 간호기록에 욕창 사정에 낙상 사정에 각종 폼까지. EMR 붙잡고 클릭하다 보면 정작 어르신 얼굴 볼 시간이 줄어드는 게 아이러니. 기록이 곧 방어인 건 아는데 이

요양 오기 전엔 대변 기록을 이렇게 자세히 할 줄 몰랐다. 색깔 굳기 양 횟수 다 기록. 변비 설사 다 챙겨야 하니까. 처음엔 민망했는데 이제 대변 성상 딱 보면 어르신 상태가 보인다ㅋㅋ 이것도 노인 간호의 전문성이

환자랑 눈 맞추고 얘기 나눌 시간에 밀린 기록 쳐내기 바빠요. 정작 케어하고 싶어서 간호사 됐는데 하루종일 컴퓨터랑 씨름해요. 환자가 말 걸어도 죄송해요 하고 EMR만 보는 제 모습이 싫어요. 이 괴리감 다들 어떻게

기록은 주관 빼고 객관적으로. '환자가 아파 보임' 말고 '통증 사정 NRS 7점 호소'. '기분 안좋아 보임' 말고 관찰된 행동 그대로. 감정이나 추측 넣으면 나중에 문제돼. 사실만 정확히 적는게 좋은 기록이야.

기록 감사 뜬다고 그때 몰아서 정리하면 늦어. 평소에 원칙대로 정확히 쓰면 감사 걱정 없어. 나는 처음부터 감사 나와도 문제없게 쓰는 습관 들였어. 누락 없고 시간 정확하고 객관적으로. 벼락치기 안 통하는게 기록이야

상처 인계할 때 용어 정확히 쓰면 소통 빠름. 육아조직(granulation), 상피화(epithelialization), 부육(slough), 가피(eschar), 침연(maceration), 언더마이닝, 삼출(e

A4 반으로 접어서 왼쪽엔 환자별 큰 이슈, 오른쪽엔 시간별 할일 적어. 그러면 라운딩 돌면서 왼쪽 보고 스테이션 오면 오른쪽 체크. 처음엔 귀찮은데 이렇게 하니까 뭐 빠뜨리는게 확 줄었어. 듀티 끝날때 이거 보면서

만성상처 환자 크기 매번 재는데 숫자만 기록하면 감이 안 옴. 나는 주간 크기를 간단히 그래프로 그려둠(면적 추세). 줄어드는 곡선 보이면 치료 잘 되는 거고 정체되거나 커지면 처치 재검토 신호. 의사한테 보고할 때

코드 상황에서 시간별로 뭘 줬는지 기록하는 거 아무나 못한다. 에피 몇시 몇분, 제세동 몇 줄, 리듬 뭐였는지 정신없는 와중에 정확히 적어야 한다. 신규때 이거 맡으면 옆에서 흐름 다 익힐 수 있어서 오히려 좋다.

드레싱 갈 때 그냥 갈지 말고 상처 사정을 루틴으로 해라. 위치, 크기(가로세로깊이), 상처바닥 색(빨강노랑검정), 삼출물 양/색/냄새, 주변 피부 상태 순서로 보면 안 빠뜨림. 빨강은 육아, 노랑은 부육(슬러프),

기록할때 시간 정확히 적는게 생각보다 중요해. 나는 처치나 투약 시간 실제 시행 시간으로 정확히. 대충 반올림하거나 나중에 어림잡아 적으면 나중에 문제돼. 특히 응급 상황은 분 단위로 정확히. 시간 기록이 정확해야

기록 미루는게 왜 안좋냐면 나중에 문제 생겼을때 기록이 곧 증거야. 실시간으로 정확히 기록해두면 나를 지켜줘. 태만해서 나중에 대충 쓰면 부정확하고 그게 오히려 발목 잡아. 기록은 환자 위한거기도 하지만 나 자신 지

우리 프셉쌤이 알려줬는데 기록은 몰아서 하지말고 처치 끝나자마자 한줄이라도 쳐놓으래. 나중에 한꺼번에 하려면 뭐했는지 까먹고 시간도 두배로 걸려. 진짜 이 습관 들이니까 퇴근 시간 당겨짐. 프셉복 있는듯.

IV 고정 드레싱에 날짜, 시간, 게이지, 잡은 사람 이니셜 적어놓는 습관 들여. 다음 듀티가 언제 교체할지 알고, 무슨 게이지인지 바로 파악돼. 라인 관리의 기본인데 바쁘다고 생략하는 사람 많아. 이 작은 기록이

신규들이 자주 하는 기록 실수 세개. 첫째 시간 잘못 적기, 둘째 이전 환자 내용 복붙 후 안 고치기, 셋째 처치 후 기록 까먹기. 나도 다 해봤어ㅋㅋ 이 셋만 조심하면 기록 사고 대부분 막아. 실수는 누구나 하는데

프셉 붙었을때 기록 어깨너머로 배우는게 진짜 꿀이야. 프셉이 어떻게 표현하는지 문장 구조 다 메모해뒀어. 나중에 혼자 기록할때 그 템플릿이 큰 도움돼. 프셉한테 '기록 어떻게 쓰세요' 하고 직접 물어보는것도 좋아.

경과기록 복붙하다가 전 환자 내용 그대로 남아있어서 큰일날뻔. 편하다고 복붙만 하지말고 꼭 한번 읽어보고 저장해. 이름 날짜 수치 다 바뀌었는지 확인. 복붙은 시간 아끼는 꿀팁이지만 확인 안하면 독임.

기록 몰아서 쓰면 퇴근 못한다. 나는 처치할 때마다 바로바로 짧게라도 남긴다. 나중에 쓰려면 뭘 했는지 헷갈리고 시간도 안 맞는다. 특히 투약, 처치, 환자 상태 변화는 즉시 기록이 원칙. 법적으로도 실시간 기록이

퇴근 전 나는 기록 누락 없나 최종 체크해. 오늘 한 처치 다 기록됐나, 투약 기록 빠진거 없나, 관찰 사항 다 남겼나. 이 마지막 체크로 누락 발견하고 보완해. 나중에 누락 발견하면 소급 기록되고 번거로워. 퇴근

나는 처치나 관찰한거 그 자리에서 폰이나 이동식 카트로 바로 입력해. 스테이션 와서 몰아치면 디테일 다 날아가. 혈압 얼마였는지 무슨 말 했는지 기억 안나. 실시간 기록이 정확도랑 시간 둘다 잡는 방법이야. 처음엔

실제 코드 돌면 5분이 50분 같기도 하고 20분이 순식간 같기도 하다. 그래서 기록 담당이 시간 콜아웃 해주는 게 진짜 중요하다. 2분 됐습니다 5분 됐습니다 이 말이 없으면 압박 교대도 약 타이밍도 다 놓친다.

자주 쓰는 기록 문구는 나만의 표준 문장 만들어놨어. 낙상교육 시행, 체위변경 2시간마다 시행, 이런거 통째로 등록. 매번 새로 치면 시간 낭비고 표현도 왔다갔다해. 표준 문구 쓰면 빠르고 일관성도 있어. 감사 대비

기록 저장 누르기 전에 3초만 다시 읽어. 오타, 잘못된 수치, 날짜 시간 확인. 이 3초가 나중에 큰 문제 막아. 급하다고 안 읽고 저장하다 이상한 기록 남긴적 있어. 수정 이력 남으면 더 번거로워. 저장 전 검토

신규가 기록 오래 걸린다고 자책하는데 그거 정상이야. 처음엔 뭘 어떻게 써야할지 몰라서 당연히 느려. 나도 기록 하나에 30분씩 걸렸어. 근데 계속 하다보면 표현이 손에 익고 빨라져. 지금 느린거 부끄러워 말고 정확

매일 오버타임 하는 사람들 대부분 기록을 퇴근 직전에 몰아함. 나도 그랬는데 틈틈이 치는 습관 들이니까 정시 퇴근 가능해짐. 물론 바쁜날은 어쩔수없지만 평소엔 확실히 달라. 기록 밀리는게 오버타임의 주범이야.

혈관 어려운 환자는 병실이나 차트에 '혈관 어려움, 좌측 손등 24G 성공' 이런 식으로 정보 공유해두면 다음 사람이 헤매지 않아. 매번 온 병동이 그 환자 팔을 벌집 만들 필요 없잖아. 성공했던 자리랑 게이지, 방

코드 끝나면 진 빠져서 차팅 미루고 싶지만 시간 지나면 세부사항 기억 안 난다. 기록 담당이 적어둔 걸 바탕으로 최대한 빨리 차팅해야 한다. 몇 시에 뭘 줬고 리듬 어땠는지가 나중에 의료적으로도 법적으로도 중요하다.

바쁘면 처치는 했는데 기록 빠뜨리는 경우 많다. 안 한 걸로 되면 나중에 문제 된다. 나는 처치하면 바로 짧게라도 메모하고 나중에 정식 기록. 특히 PRN 약, 처치, 상태 변화는 즉시. 기억에 의존하면 빠뜨린다.

상처 드레싱할 때 매번 사진 찍는 습관 들여라. 상처 호전되는지 악화되는지 눈으로 비교되고, 인계할 때도 말보다 사진이 정확하다. 나중에 분쟁 생기면 기록이 증거고. 사진 찍을 땐 자 대서 크기 알 수 있게, 조명